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Age estimation using the
third molars in subadults and young adults
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RESUMEN
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La
estimación de la edad dental es un método muy utilizado, no sólo en la
atención médica y estomatológica especializada, como un indicador clínico de
crecimiento y desarrollo, sino en antropología física con fines de
identificación humana. Cuando ya se ha completado la formación de todos los
dientes, con excepción de los terceros molares, las distintas etapas de
calcificación radicular de estos últimos pueden ser utilizadas como un modelo
para la estimación de la edad en subadultos y adultos jóvenes. El presente
trabajo establece el patrón de crecimiento de las raíces de los terceros
molares superiores e inferiores en una muestra de 254 pacientes cubanos de
ambos sexos con edades comprendidas entre los 15 y los 24 años de edad a los
que se les han extraído estos dientes, así como los niveles de variabilidad
en las diferentes edades y se ofrecen, después de un análisis de correlación
y de regresión lineal, los intervalos de confianza para las estimaciones,
ajustados con fines prácticos, para ser aplicados como método de trabajo en
la práctica de identificación forense así como clínica en las investigaciones
de crecimiento y desarrollo.
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Palabras
clave:
TERCER MOLAR/crecimiento y desarrollo; FACTORES DE EDAD; CALCIFICACION DE
DIENTES; MEDICINA LEGAL.
INTRODUCCION
La
estimación de la edad con fines de identificación humana constituye una acción
de gran relevancia y también de complejidad.
En
ocasiones, su aplicación está dirigida al análisis del individuo per se, como sucede en la
práctica forense, donde lo que se quiere es establecer la identidad de un
fallecido. En estos casos, estimar la edad del sujeto al momento de la muerte
es generalmente imprescindible para la comparación de los datos premortem con los posmortem.
Existen
otros tipos de estudios en los que la estimación de esta variable se hace con
un enfoque grupal, tal sucede en las investigaciones arqueológicas y
demográficas. De todas maneras, independientemente de lo que se pretende, los
métodos utilizados en antropología física estiman la edad biológica del espécimen objeto de estudio y se
asume como una estima ción de la cronológica.
Obviamente,
la eficiencia del método dependerá del grado de correlación entre ambas edades.
Dos
etapas de actividad biológica se suceden en el organismo humano: la primera, de
crecimiento y desarrollo, tiene lugar durante toda la vida fetal, la infancia y
la adolescencia y la segunda, de cambios degenerativos, dura aproximadamente
desde la tercera década de vida hasta que esta cesa con la muerte del
individuo.
Los
modelos para la estimación de la edad se basan en alguna de estas 2 etapas,
pero aquéllos que lo hacen tomando en cuenta los niveles de crecimiento y
desarrollo ofrecen estimaciones más precisas, ya que dicho fenóme no sigue un
patrón menos variable que el de los cambios degenerativos.
La
estimación de la edad dental es un método muy utilizado, no sólo en la atención
médica y estomatológica, sino también en antropología física, y su eficiencia
es comparable con las que se apoyan en el crecimiento esqueletal,1 aunque con
la ventaja de que el desarrollo dental se altera mucho menos que el de otros
tejidos por endocrinopatías y otras alteraciones del desarrollo.2-6
Existen
2 aspectos principales en el desarro llo dentario: la formación y la erupción
del diente. La primera es poco afectada por la influencia que ejerce el
ambiente, pero el momento de aparición de la pieza en la cavidad bucal puede
estar influenciada por la presencia de caries, malnutrición y pérdida prematura
de otros dientes.7-9
Muchos
son los trabajos publicados acerca de la erupción dentaria en diferentes
poblacio nes en comparación con las investigaciones sobre la maduración.10,11
El problema medular de estas diferencias radica en la factibilidad de las
observaciones, pues el proceso de calcifica ción requiere del estudio
radiográfico como método más usual o de las disecciones en cadáveres, mientras
que aquéllas que consideran la emergencia del diente por medio de la gingiva,
únicamente requieren de la observación directa de las unidades de análisis en
la cavidad oral.
Entre
las ventajas que ofrece la dentición como método para la estimación de la edad
se encuentran: la existencia de 2 denticiones, la temporal y la permanente; que
las edades para los estadios de calcificación y la erupción no coinciden en
cada tipo de diente y por último, que este fenómeno puede ser estudiado en
pacientes vivos. Las 2 primeras permiten un tiempo relativamente amplio de
información útil, mientras que la tercera constituye una ventaja metodológica.
Dentro
de esta sucesión continua de eventos, la formación de la matriz orgánica y su
paulati na calcificación, así como la edad de erupción del tercer molar,
presentan una distancia cronológica marcada con el resto de los dientes, pues
queda aún en plena actividad formativa cuando en todos los demás ya ha
concluido prácticamente su construcción morfológica. Se convierte así en la
única fuente de información sobre la maduración dentaria después de
aproximadamente los 15 años de edad. No obstante, al igual que ocurre con su
morfología, el proceso de formación y brote de los terceros molares es el más
variable de la dentición humana,12-15 principalmente la edad de erupción, la
cual puede conducir a errores fuera de límites admisibles cuando se usan como
estimadores de la edad; esto se explica por lo que constituye un axioma en
biología: la variabilidad se incrementa con la
edad.16
Algo semejante sucede con los métodos basados en la maduración ósea, ya que
alrededor de los 15 a 16 años de edad ésta no puede ser estimada por la
presencia de los centros de osificación y hay que recurrir a la unión de las
diáfisis con las epífisis, opción más variable que la primera.
El
objetivo de este trabajo es establecer las etapas de formación radicular de los
terceros molares a partir de los 15 años de edad, como un método de aplicación
en la identificación humana y determinar los rangos para las estimaciones de
las edades en subadultos y adultos jóvenes.
METODOS
EN LAS INVESTIGACIONES CRONOLOGICAS DE LA FORMACION DENTARIA
La
determinación de la cronología de las etapas de crecimiento de los dientes, no
es una tarea tan fácil como algunos piensan. Dichas etapas ocurren en momentos
que no pueden ser observados por el investigador, a quien además no le es
posible observar de cerca los límites
en el tiempo en que estos fenómenos ocurren, ya que es muy difícil hacer éstas
en un número suficientemente grande de individuos ya sea diariamente,
semanalmente o incluso mensual mente durante cualquier período prefijado.17-19
Así, se necesitará un procedimiento de investiga ción que resuelva el problema
del tránsito entre uno y otro nivel de calcificación (matemáti- camente
infinitos) basado en un mínimo limita do de individuos objetos de análisis en
un determinado tiempo. Esto se logra cuando el estudio es longitudinal
(observaciones repetidas en un mismo individuo en diferentes momentos) o
transversal (individuos de diferentes edades; cada uno visto una vez). El
resultado alcanzado en cualquier tipo de diseño es como sigue: en determinada
proporción de los casos el evento aún no ha ocurrido y en el resto, ya ha
conclui do. Pero, ¿cuándo ocurrió? La literatura especializada recoge
diferentes diseños o procedimientos para dar respuesta a esta interrogante;
algunos pueden ser considerados mejores que otros. En nuestro estudio, hemos
concebido el diseño que aparece a continuación.
MATERIAL Y METODO
La
muestra objeto de estudio consistió en 321 terceros molares, extraídos en los
departa mentos de cirugía maxilofacial de los hospitales "Nacional" y
"Emergencia" de Ciudad de La Habana a pacientes aparentemente sanos,
con edades entre 15 y 24 años de edad. De estos, 195 correspondieron a molares
superiores y 126 a inferiores. Los dientes también fueron clasificados según el
sexo y el grupo racial del paciente, aunque el tamaño de muestra no permitió
que se investigara el comportamiento de estas variables.
En
todos los casos se solicitó el carné de identidad y se anotó la fecha de
nacimiento y la fecha del acto quirúrgico, para así calcular la edad decimal.
Las
piezas dentarias fueron agrupadas por edades simples con un rango entre 0,597 y
0,598 años decimales.
Se
seleccionó un grupo de estos molares con diferentes grados de calcificación
radicular que iba desde: con trazo de formación de las raíces hasta la
calcificación completa del periápice y se tomó este conjunto como patrón.
Hecho
esto se compararon con dicho patrón, uno a uno, el resto de los dientes y se
clasifica ron según el grado de desarrollo de la raíz; se anotó el dato en el
registro general confecciona do al efecto.
Con
la información del registro general se confeccionó una base de datos en D'base III.
Se
realizó un análisis de regresión lineal y se estimó el coeficiente de
correlación de Pearson como una medida de la magnitud de la asocia ción. Se
hallaron los intervalos de confianza para las estimaciones puntuales de las
edades decimales y se hizo un análisis del error de estimación, además de
comprobarse el ajuste de la ecuación de regresión calculada mediante el ANVA y
de compararse la ecuación de línea recta con una teórica conocida: Y = 15 +
1(X).
RESULTADOS
Después
de agrupados convenientemente los dientes por edades simples, se tuvo la
impresión intuitiva de que existía cierto nivel de calcifica ción radicular
que, por ser el que más se repetía en cualquiera de los subgrupos, era capaz de
representar, en este sentido, la amplitud del intervalo de edad decimal de los
respectivos especímenes (figura 1). Aunque a partir de aquellos registrados con
edades entre 24,597 y 25,598; se observó que el proceso de calcifica ción del
periápice de todas las piezas presentes había finalizado. Por tal motivo, se
decidió tener en cuenta únicamente los dientes que correspon dían a las edades
desde 14,597 hasta 24,598; y en consecuencia, el tamaño de la muestra quedó
reducido a n = 264.
Después
de seleccionar los dientes (superior e inferior) que mejor representaban el
grado de desarrollo de las raíces en cada uno de los subgrupos de edad, se
confeccionó con ellos el patrón de calcificación radicular, el cual sirvió de
referencia para comparar "a ciegas", es decir, sin informarse de la
edad cronológica del individuo al momento de la extracción, a cada uno de los
254 dientes restantes, y ser entonces clasificados, por anatomía comparada, según
los estadios de calcificación radicular que mejor correspondiera (criterio de
edad biológica).
En
el tratamiento estadístico de los datos, a pesar de que la variable estadio de
calcificación fue tratada como discontinua en el diseño de investigación (pues
en la práctica resulta imposible lo contrario) se decidió llevar a cabo un
análisis de correlación y regresión lineal, aún conociendo la pérdida de
información que esto implicaba.
Se
obtuvo primero un diagrama de disper sión con el propósito de lograr una información
gráfica de la asociación de los pares de valores del estadio de
calcificación-edad decimal (figura 2). Así, después de establecer un criterio
visual de asociación entre estas variables y para además de corroborarlo medir
su magnitud, se calculó el coeficiente de correlación lineal de Pearson, el
cual resultó r = 0,75, estadística mente muy significativo. Es decir, que los
resultados matemáticos nos muestran una asociación directamente proporcional
entre los estadios de calcificación (edad biológica) de los terceros molares y
la edad cronológica de los individuos.
La
función lineal encontrada como solución pronóstica de estimaciones en base al
patrón propuesto fue la siguiente ecuación de la recta de regresión, calculada
por el método de los mínimos cuadrados:
Y
= 14,9 + 0,8 X
Donde:
Y = edad decimal y
X
= estadio de calcificación
En
la tabla 1 aparecen las estimaciones puntuales con la aplicación de la ecuación
lineal calculada y los intervalos de confianza, mientras que su representación
gráfica puede observarse en la figura 2.
Se
imponía metodológicamente comprobar el ajuste del modelo de regresión lineal,
por lo que se efectuó un análisis de varianza (una vía de clasificación) y se
comprobó estadísticamente que ajustaba, ya que la probabilidad asociada al
estadígrafo F fue menor que el nivel de signifi cación prefijado de r = 0,01.
Para
conocer el grado de similitud de la recta de regresión estimada con la del
modelo teórico: Y = 15 + 1 (X), realizamos el cálculo de los límites de
confianza de B (pendiente de la recta) y estos resultaron de B = (0,72; 0,89),
con un nivel de significación del 95 %; o sea, que el intervalo no contiene el
valor B =1.
Los
límites de confianza para A, también calculados con un nivel de significación
del 95 %, fueron: A = (14,28 - 15,52).
Como
correspondía formalmente de acuerdo con nuestros objetivos y teniendo en cuenta
el carácter discontinuo, ya explicado, de una de las variables, se estimaron
los promedios (X) de edades decimales (edades cronológicas) de las submuestras,
clasificada mediante el patrón de calcificación que nos servía de modelo, los
límites de confianza para las X con un nivel de significación de r = 0,05, las
desviaciones típicas y los coeficientes de variación (tabla 2).
Con
el doble propósito, primero de "conv eniar" ambos resultados
estadísticos y además de establecer rangos de edades "cómodos" para
los fines prácticos de su aplicación, se construyeron los intervalos de
confianza ajustados que aparecen en la tabla 3, donde se obvian los valores
decimales.
Para
la introducción en la práctica elaboramos el siguiente método de aplicación
práctica:
1. Extracción del o los
terceros molares del cadáver o restos óseos. En la persona viva se utilizarán
rayos X periapicales.
2. Clasificación según el
grado de formación radicular por comparación con el patrón de calcificación
propuesto (figura 3).
3. Estimación de la edad.
4. En los casos en que se
realice el cálculo con más de un tercer molar, tomar el menor límite inferior y el mayor límite superior de los
intervalos de confianza ajustados.
VALIDACION DEL METODO
Indudablemente
que la mejor manera de conocer la eficiencia de un método es su evaluación en
la práctica. Por tal razón, pasado algún tiempo de concluida la solución
expuesta anteriormente, se recopilaron 43 terceros molares, bajo las mismas
circunstancias y registros que los que conformaron la muestra de la
investigación. Se estimaron las edades para cada diente siguiendo el método
propuesto y después se compararon con las edades cronoló gicas de los sujetos
al momento de la extracción. Se obtuvo como dato importante que sólo 4 dientes
no fueron clasificados correctamente, es decir, que el rango de edades
atribuidas no contenía la edad cronológica de la persona al momento de la
extracción. Sin embargo, de estos casos, 2 fueron ubicados en el grupo de edad
inmediatamente anterior y los otros 2 en el posterior. Los 12 molares que
presentaron raíces completamente calcificadas, pertenecían a personas mayores
de 24 años de edad.
DISCUSION
Si
cada uno de los estadios de calcificación del patrón correspondiera exactamente
a cada una de las edades simples o exactas desde 15 a 24 años de edad, habría
de esperarse, obviamen te, el ajuste óptimo de la recta cuya ecuación sería: Y
= 15 + 1 X, donde B =1 significaría el cambio en una unidad de edad simple por
cada cambio de estadio de calcificación. Esto bien pudo deberse a que el
promedio de las edades decimales por debajo y por encima en cada uno de los 10
subgrupos no coincidían, por un problema muestral, con los valores de las
edades exactas correspondientes.
No
obstante las diferencias de las pendien tes, las estimaciones con ambas rectas
para los efectos prácticos son muy semejantes, si tene mos también en cuenta
que sendos valores de los interceptos son estadísticamente similares. En la
medida en que la formación radicular es más avanzada, las estimaciones
centrales (X) de la edad son mayores, acompañándose de una tendencia al
incremento de la variabilidad, lo que se explica matemáticamente al analizar
los coeficientes de variación. Un comentario que ineludiblemente se impone,
concierne al efecto que la variabilidad debido al dimorfismo sexual pudiera
tener sobre las estimaciones de edades mediante un modelo único, pues se conoce
que tanto la maduración como el brote dentarios son más precoces en individuos
del sexo femenino, sobre todo en edades muy cercanas al nacimien to donde la
influencia de los factores del medio interno tienen mayor importancia. Por eso
somos del criterio que ello debe tenerse en cuenta cuando se trata de técnicas
para estimar la edad en casos de niños muy pequeños donde se exigen
estimaciones más "cerradas". El posible sesgo que la variable sexo
pudiera introducir en el método propuesto por nosotros se logra controlar con
los ajustes de los interva los de confianza, de aquí su acierto que por otra
parte quedó demostrado en la validación del método.
El
patrón construido resultó muy semejante al propuesto por otros autores para los
molares permanentes en general.
Las
principales ventajas que a nuestro entender ofrece la utilización del patrón de
calcificación radicular de los terceros molares son:
1. El método permite
estimar la edad con mayor eficiencia que cualquier otro de los aplicados en
estos grupos de edades.
2. Es de fácil aplicación
y no requiere gastos.
3. Puede lograrse un
prototipo de bajo costo y en serie para su introducción en la práctica en todo
el país.
CONCLUSIONES
1. Los niveles de
calcificación de los terceros molares constituyen buenos indicadores para la
estimación de la edad en subadultos y adultos jóvenes.
2. El patrón de
calcificación radicular, pro puesto en esta investigación puede ser utilizado
con fines de identificación forense y en la clínica médica o estomatológica.
<1>Estomatólogo.
Especialista de I Grado en Bioestadística y Estomatólogo Forense del Instituto
de Medicina Legal. Profesor Adjunto de Antropología Física de la Facultad de
Biología de la Universidad de La Habana.
<2>Estomatólogo.
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital de Emergencia. Ciudad
de La Habana.
<3>Estomatólogo.
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial del Hospital
"Nacional". Ciudad de La Habana.
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Dr. Luis R. Toribio Suárez. Instituto de
Medicina Legal. Ave. Rancho Boyeros y Ave. 26, municipio Plaza de la
Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.
Dr. LUIS R. TORIBIO SUAREZ,<1> Dr.
EDUARDO CASTILLO LOPEZ<2> y Dr. CARLOS M. ALEMAN SOUZ<3>
Revista Cubana de Estomatología
