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RESUMEN
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Existe una gran necesidad de rehabilitar el sector anterosuperior en
pacientes con dentición temporal destruida por caries o traumatismos para reestablecer
su función y estética y mejorar el perfil psicológico del niño. Se presenta
la técnica de reposición de coronas y fragmentos para la reconstrucción de
dientes temporales anterosuperiores a partir de un banco de dientes,
realizada en la disciplina de odontopediatría de la Facultad de Odontología,
en la Universidad de Sao Paulo. Se presentan diferentes indicaciones de esta
técnica, para rehabilitación de coronas y fragmentos dentarios en el sector
anterosuperior en la dentición temporal. El tiempo de seguimiento clínico
radiográfico promedio fue de 6 meses, período en el cual se observaron
excelentes resultados en relación con la estética, retención, resistencia y
función, lo que demostró una alternativa de restauración en pacientes con
destrucciones precoces en dientes temporales anterosuperiores.
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Descriptores DeCS: BANCOS DE TEJIDOS; DIENTE PRIMARIO; CARIES DENTAL;
TRAUMATISMOS DENTALES; RESTAURACION DENTARIA PROVISORIA.
SUMMARY
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There is a great need to
rehabilitate the anterosuperior sector in patients with temporal teething
destroyed by caries or traumatisms so as to reestablish its function and
aesthetics and to improve the psychological profile of the child. It is
presented the technique of replacement of crowns and fragments for the
reconstruction of temporal anterosuperior teeth starting from a tooth bank.
This technique is applied within the discipline of odontopediatrics at the
Faculty of Odontology, in the University of Sao Paulo. Different indications
for the rehabilitation of crowns and dental fragments in the anterosuperior
sector of temporal teething are shown. The average time of the clinical and
radiological follow-up was 6 months. During this period, excellent results in
connection with aesthetics, retention, resistance, and function were
observed, which demonstrated that it is an alternative of restoration for
patients with early destructions of temporal anterosuperior teeth.
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Subject headings: TISSUE BANKS; TOOTH, DECIDUOS; DENTAL CARIES; TOOTH
INJURIES; DENTAL RESTORATION, TEMPORAL.
En odontopediatría, a pesar de los grandes progresos en el área
preventiva, es frecuente encontrar dientes con destrucciones coronarias
medianas o grandes. Las soluciones más convencionales para el reestablecimiento
anátomo-funcional de estos dientes son las restauraciones con amalgama y
resinas compuestas, inlays, coronas de policarbonato y coronas preformadas de
acero. Todos estos materiales presentan ciertos inconvenientes, ya sea en
relación con su uso o indicación.1 Para solucionar los problemas surgidos a partir de
las fallas de éstos, se han propuesto cambios en las técnicas restauradoras,
buscando nuevos métodos y combinaciones de materiales.2
Un gran avance en este campo se obtuvo con la introducción de la técnica
de grabado ácido y con la evolución de las resinas compuestas a partir de 1962.3 Sin embargo, a pesar de la mejoría en las
cualidades de las resinas compuestas, éstas todavía presentan inconvenientes
relativos a su desgaste clínico, debido a su baja resistencia a la abrasión y
compresión.3
Fue así que surgió hace algunos años, y actualmente se ha hecho más
conocida, la reposición de fragmentos coronarios.4 Para efectuar esta técnica se requiere de un
fragmento proveniente de un banco de dientes y de resinas compuestas de última
generación provistas de adhesivos dentinarios, que actuarán como medio
cementante entre la preparación coronaria y el fragmento.
La reposición de fragmentos heterógena es una técnica que consiste en la
adaptación de una porción de un diente extraído en otro diente de la cavidad
oral. En la literatura se encuentran varios relatos clínicos, principalmente
relacionados con la rehabilitación de dientes permanentes anteriores.4-7
Chosack y Eidelman, presentaron el primer trabajo en la literatura para rehabilitar un
incisivo permanente fracturado usando la técnica de reposición de fragmentos
dentarios.4 Utilizaron como
restauración temporal la cementación de una corona fracturada, alertando sobre
la necesidad de almacenar el fragmento en solución salina para evitar su
deshidratación.4
Gabrielli y otros,
presentaron un caso de reposición de fragmentos de dientes extraídos y
almacenados en un banco de dientes, enfatizando la necesidad de utilizar resina
químicamente polimerizable.8
Silva y Esberard, presentaron los resultados de 16 casos clínicos de dientes anteriores
fracturados, donde los propios fragmentos fueron aprovechados en la
restauración de la corona.6
Busato y otros relataron casos de
reposición heterógena en dientes anteriores fracturados complementándose con un
refuerzo metálico en la cara palatina.1,9
Franco y otros, presentaron un
caso clínico de fractura de un incisivo central superior, relatando la técnica
de reposición autógena (diente de un mismo individuo) de fragmento con una
terminación de chanfrán que enmascara la interfase diente-restauración, lo que
favorece la estética y aumenta la retención entre ambos.10
Romano e Imparato presentaron la
reconstrucción de 5 dientes anterosuperiores temporales utilizando la
reposición de fragmentos heterógena combinada con la inserción de un pin-núcleo
de estructura dentaria.11
Fontana y otros efectuaron un
análisis de los factores que influían significativamente en los resultados
obtenidos con las técnicas de reposición de fragmentos autógenos y heterógenos
en la reconstrucción de dientes anteriores permanentes fracturados. Concluyeron
que el pequeño índice de fallas podría estar relacionado con el aislamiento del
campo operatorio, ángulo cabo-superficial vestibular, protección dentino-pulpar
y/o reposicionamiento del fragmento.12
Rosenblatt y otros presentaron un
caso clínico de rehabilitación oral, utilizando en el sector anterosuperior la
técnica de reposición de fragmentos heterógena de dientes temporales, a partir
de 9 coronas temporales del banco de dientes, que habían sido almacenados
durante 12 años en un medio deshidratado. Antes de utilizarlas fueron colocadas
en solución salina por 20 minutos.13
Este trabajo presenta la técnica de reposición coronaria, a través de 2
casos clínicos que representan 2 indicaciones de esta técnica en dientes
temporales anterosuperiores. De este modo, la técnica de reposición coronaria
en el sector anterosuperior temporal puede ser empleada para la rehabilitación
de coronas temporales totales y parciales.
MÉTODOS
Caso clínico No.1. Reposición de coronas totales de dientes
anterosuperiores a partir de un banco de dientes temporales.
Paciente de 3,5 años de edad, sexo masculino, con caries rampantes
asociadas al uso del biberón en los dientes 5.2, 5.1, 6.1 y 6.2 y a la alta ingesta
de carbohidratos.
Considerando al anamnesis y el examen clínico del paciente, el plan de
tratamiento en su fase preoperatoria se concentró en una efectiva reeducación
de los hábitos alimentarios y de higiene oral, tanto del paciente como de sus
apoderados. Posteriomente se efectuó un saneamiento básico con ionómero de
vidrio VidrionR (S.S WhiteR)
para reducir los índices bacterianos en la cavidad bucal y obtener condiciones
favorables para iniciar la fase rehabilitadora del tratamiento. Además se realizaron
los tratamientos de endodoncia en estos 4 dientes con la técnica de
Guedes-Pinto, Paiva y Bozzola.14
En esta fase se efectuó la técnica de reposición de corona dentaria a
partir de dientes de un banco dentario, como se describe a continuación. Esta
técnica constó de una etapa clínica inicial, una laboratorial intermedia y una
fase clínica final.
FASE CLÍNICA INICIAL
- Examen
oclusal que demostró si la oclusión del paciente permitía rehabilitar el
sector anterosuperior con esta técnica.
- Examen
clínico-radiográfico. Para controlar el estado periapical de los dientes
tratados endodónticamente.
- Aislamiento
relativo. En este caso clínico fue imposible realizar aislamiento absoluto
debido a la escasa estructura coronaria remanente.
- Preparaciones
coronarias. Se procedió a la eliminación de caries y como se trataba de
dientes desvitales se utilizaron parte de los conductos, cementando en
éstos pinos de dentina.
Para efectuar cada pino dentinario se aprovechó una raíz de diente
temporal proveniente del banco de dientes temporales, la cual previamente fue
esterilizada en autoclave a 121 EC durante 40 minutos.15 Esta fue dividida en 2 partes mediante un corte
longitudinal en toda su extensión. Posteriormente, se procedió a su
adelgazamiento periférico, de tal forma que fue posible obtener un pino delgado
con un área coronaria de esmalte y dentina y otra radicular con cemento y
dentina.
Se eliminaron 2/3 de la pasta obturadora de los conductos radiculares y
se cementaron los pinos dentinarios con ionómetro de vidro VitrebondR (3 M), colocado sólo en el tercio cervical de cada
conducto radicular, para evitar interferencias en el proceso de reabsorción
fisiológica. Coronariamente, los pinos dentinarios sólo sobresalieron 2 mm de
cada conducto radicular.
En relación con las preparaciones coronarias, éstas constaron de una
cara oclusal horizontal plana. Todos los ángulos fueron redondeados y no
existían escalones en el margen gingival, ubicado ligeramente por debajo de la
encía marginal.
Se realizó la toma de impresión de ambas arcadas dentarias con alginato.
Se efectuó el vaciado en yeso extraduro para obtener el modelo de trabajo.
No se colocó ningún tipo de restauración provisoria porque los dientes
fueron rehabilitados al día siguiente.
FASE LABORATORIAL
Se seleccionaron 4 dientes temporales en el banco de dientes que
tuviesen sus medidas mesiodistales y vestíbulopalatinas similares a los dientes
a restaurar.
Los bancos de dientes estaban constituidos por dientes anterosuperiores
extraídos y que no presentaban caries o una pequeña destrucción coronaria.
Posteriormente, los dientes fueron limpiados y esterilizados en autoclave a 121
EC durante 40 minutos y conservados en dispositivos plásticos con suero
fisiológico. También los dientes pueden ser mantenidos en envases plásticos con
formalina al 10 % durante 2 semanas.16
Se adaptó el diente escogido en el modelo por desgaste y tentativas.
De este modo, a través del banco de dientes y con la ayuda de un modelo
de trabajo, seleccionamos los dientes que mejor se ajustaban en términos de
color, tamaño y forma.
FASE CLÍNICA FINAL
- Anestesia
local.
- Profilaxia
de las preparaciones coronarias para remover residuos y placa bacteriana.
- Grabado
ácido de las preparaciones coronarias y de las coronas dentarias
seleccionadas y adaptadas con ácido fosfórico al 37 % durante 1 minuto.
Para facilitar esta manio-bra, cada corona dentaria seleccionada estaba
sujeta a una barra de cera pegajosa.
- Lavado
del ácido con agua abundante durante 1 minuto.
- Secado
de las superficies de las preparaciones coronarias y de las coronas
seleccionadas.
- Aplicación
del primer (Primer Multipurpose 3 M) en las superficies dentinarias de
ambas estructuras.
- Aplicación
del adhesivo (Adhesivo Multipurpose 3 M) en las superficies de esmalte de
ambas estructuras.
- Colocación
de resina fluidificada en el interior de cada corona seleccionada. Esta se
consigue mezclando 1 porción de resina compuesta con una gota del
adhesivo.
- Reposición
de la corona dentaria seleccionada y fotopolimeralización del material
cementante. Para asegurar una correcta fotopolimeralización se procedió a
aplicar la luz halógena durante 30 segundos en cada una de las caras de la
restauración (vestibular, palatina, mesial y distal, respectivamente).
- Revisión
del contorno cervical de la interfarse diente-restauración de cada diente
para eliminar posibles excesos de material cementante.
- Aplicación
de flúor neutro en las restauraciones dentarias.
- Control
y ajuste oclusal.
Caso clínico No.2. Reposición de fragmentos coronarios a partir de un
banco de dientes temporales.
Paciente de 5 años de edad, sexo femenino con caries en los dientes
anterosuperiores 5.1, 5.2, 6.1 y 6.2 que presentaban destrucciones coronarias parciales
y vitalidad pulpar.
En la fase inicial del tratamiento se efectuó una reeducación de hábitos
alimentarios y de higiene bucal, en especial controlando la alta ingesta de
carbohidratos que presentaba la paciente. Posteriormente se realizó un saneamiento
básico general con ionómero de vidro VidrionR (S.S WhiteR).
En la fase rehabilitadora se efectuó la técnica de reposición de
fragmentos coronarios a partir de dientes de un banco dentario. Al igual que en
el primer caso clínico presentado, esta técnica consta de una etapa clínica
inicial, una laboratorial intermedia y una fase clínica final.
FASE CLÍNICA INICIAL
- Examen
oclusal.
- Examen
clínico-radiográfico para controlar la vitalidad pulpar.
- Anestesia
local.
- Preparaciones
coronarias. Como se trataba de dientes con caries, se procedió a efectuar
la eliminación de éstas, resultando en preparaciones coronarias atípicas
conservadoras.
- No
se colocó protección dentino-pulpar, pues esta fina capa elimina una
superficie de adhesión útil en el momento de aplicar el adhesivo. Tampoco
fue necesario efectuar un bisel en las preparaciones coronarias, pues al
efectuar este procedimiento se elimina estructura dentaria que
posteriormente servirá para obtener una mejor adhesión.
- Toma
de impresión de ambas arcadas con alginato. Se efectuó el vaciado en yeso
extraduro para obtener el modelo de trabajo.
- Se
colocó una capa delgada de adhesivo para proteger estos dientes que
estaban vitales, pero no fue necesario colocar ningún tipo de restauración
provisoria.
FASE LABORATORIAL
- En
el banco de dientes se seleccionaron los dientes que tuviesen
características de tamaño, forma y color semejantes a cada diente que se
va a restaurar.
- Se
adaptaron los dientes escogidos en el modelo por desgaste y tentativas,
hasta adaptar los fragmentos a los preparos coronarios.
FASE CLÍNICA FINAL
- Anestesia
local.
- Profilaxia
de las preparaciones coronarias para remoción de residuos y placa
bacteriana.
- Grabado
ácido de las preparaciones coronarias y de los fragmentos coronarios,
dispuestos en una barra de cera pegajosa, con ácido fosfórico al 37 %
durante 1 minuto.
- Lavado
del ácido con abundante agua durante 1 minuto.
- Secado
de las superficies de las preparaciones coronarias y de los fragmentos
dentarios.
- Aplicación
del primer (Primer Multipurpose 3 M) en las superficies dentinarias de
ambas estructuras.
- Aplicación
del adhesivo (Adhesivo Multipurpose 3 M) en las superficies de esmalte de
ambas estructuras.
- Colocación
de la resina fludificada en el interior de cada fragmento dentario.
- Reposición
de cada fragmento y fotopolimerización del material cementante. Para
facilitar este procedimiento puede pegarse el fragmento coronario en una
barra de cera o de gutapercha.
- Revisión
de la interfarse diente-fragmento dentario, para eliminar posibles excesos
de material de cementación.
- Aplicación
de flúor neutro sobre cada estructura dentaria restaurada durante 4
minutos.
- Control
y ajuste oclusal.
RESULTADOS
Después de un seguimiento clínico-radiográfico de 6 meses de los 2 casos
clínicos presentados, se obtuvieron excelentes resultados en relación con la
estética, retención, resistencia y función, lo que demostró ser una alternativa
de restauración en pacientes con destrucciones coronarias en dientes temporales
anterosuperiores.
DISCUSIÓN
Las preparaciones coronarias han pasado por innumerables cambios; se han
utilizado diversos materiales restauradores, intentando sustituir las grandes
pérdidas de tejido dentario. Sin embargo, estas técnicas presentan fallas
estéticas (ligas metálicas) e incapacidad de resistir esfuerzos masticatorios
(cemento de silicato y resinas compuestas).1 La técnica de reposición de fragmento coronario
demostró ser de fácil ejecución y resultó segura para el paciente infantil.2 Permite una mayor preservación de estructura
indemne y logra una mejor estética con una anatomía totalmente natural que
mantiene la textura superficial y color original.2
Además, esta técnica permite una función oclusal con un desgaste
fisiológico normal y una mayor resistencia a la atrisión dentaria.1 Este aspecto es importante, ya que evita la
posibilidad de contactos prematuros que produzcan un trauma oclusal.
Esta técnica demuestra una relación costo-beneficio favorable en
relación con el material dental, si se le compara con otros tipos de
restauraciones como amalgama, resinas compuestas, coronas preformadas de acero
e inlays, que nunca lograrán sustituir el tejido dentario natural, como esta
técnica persigue.
Clínicamente, se observó que la falta de adaptación en el color de la
corona o fragmento reposicionado, que se manifiesta en los primeros días
después de efectuada la reposición, se debía exclusivamente a la
deshidratación. Esto es subsanado en el plazo de 20 días, período en el cual el
diente en boca recupera su coloración natural.
La técnica de reposición coronaria necesita de un banco de dientes, lo
cual puede ser considerado por algunos como una desventaja. Actualmente, no se
considera como un inconveniente a medida que se produzca una mudanza en la
mentalidad de la población y de la comunidad odontológica, y que ésta tome
conciencia de donar sus dientes en favor de la conformación de bancos dentarios.
En relación con un posible rechazo por parte de los apoderados o
pacientes en aceptar esta técnica, ya que se trata de una restauración en base
a un órgano donado que proviene de otro paciente, no se manifestaron
inconvenientes al respecto. Se considera de vital importancia una explicación
previa al paciente sobre las medidas de esterilización que se emplean. Deberá
mencionarse el procedimiento de esterilización con autoclave, que asegura la
esterilización de tejido dentario donado, evitando infecciones cruzadas entre
diferentes individuos.
En relación con los procedimientos de limpieza de estos dientes, es
importante considerar un correcto almacenamiento y desinfección de los dientes
extraídos. Tate y otros compararon varias soluciones para lograr una eficaz
desinfección de dientes extraídos y concluyeron que la formalina era el único
medio desinfectante que penetraba en la cámara pulpar de los dientes;
comprobaron que una concentración del 10 % era suficiente para eliminar
cualquier bacteria o virus presente en la cámara pulpar o en los túbulos
dentinarios adyacentes. Este estudio demostró la necesidad de sumergir estos
dientes en formalina por un período de 2 semanas. En caso de almacenamiento por
un período mayor, pueden ocurrir trastornos, debido a que la formalina es una
sustancia cáustica carcinogénica, con un fuerte y desagradable olor. Por este
motivo, la formalina no se recomienda como medio de almacenamiento de dientes.16
Pashley y otros consideraron de
gran importancia para el almacenamiento de dientes colocar éstos en depósitos
hidratados con agua o con solución salina isotónica, para posteriormente
esterilizarlos en autoclave a 121 EC durante 30 min, en óxido de etileno o con
radiación gamma.17
Rosenblatt y otros utilizaron dientes
almacenados durante 12 años sin hidratación, para la reposición de fragmentos
coronarios de dientes temporales. Obtuvieron éxito clínico y demostraron que
este factor no interfirió en la adhesividad de los sistemas usados en las
resinas compuestas.13
Actualmente existen pocos estudios que apliquen esta técnica
restauradora, por lo tanto, se considera de interés incentivar este tipo de
tratamientos con una muestra mayor y un seguimiento clínico-radiográfico
superior.
Podemos emitir las siguientes conclusiones sobre la aplicación de la
técnica de reposición de coronas totales y fragmentos dentarios en dientes
temporales:
1. Es un método de restauración que preserva la
estructura dentaria, a través de una preparación coronaria atípica
conservadora.
2. Permite un resultado estético de óptimo nivel;
recupera la anatomía dentaria perdida con una textura superficial incomparable
y una mínima cantidad de resina expuesta al medio bucal en la interfarse
dientes-restauración.
3. Mantiene la función oclusal y desgaste fisiológico
normales.
4. Ofrece una relación costo-beneficio favorable en
relación con el material dentario a utilizar.
5. Nuevos estudios deben realizarse con una muestra y
tiempo de seguimiento clínico-radiográfico mayores para que puedan establecerse
conclusiones definitivas.
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